Операция по удалению внематочной беременности: проведение и способы, последствия, реабилитация. Какую операцию делают при внематочной беременности

Подвергнуться внематочной беременности (ВБ) может любая женщина. Оказаться лицом к лицу перед тем, что придется решиться на хирургическое вмешательство – непростая жизненная ситуация. Причиной патологии может стать воспалительный процесс, выскабливание при аборте, эндометриоз и другие индивидуальные проблемы, но все они отступают на задний план, когда нависает угроза вреда здоровью. Избавиться от прогрессирующей ВБ можно медикаментозно, от прервавшейся – только после операции.

В редких случаях ВБ обходится без хирургического вмешательства, и женщину, которая забеременела таким необычным способом, можно удивить этим диагнозом. В основном ВБ, которая на ранних сроках проходит без симптомов, диагностируют, когда начинает болеть живот, появляются кровянистые выделения, но температура в норме. Симптомы эти – последствия выхода погибшего эмбриона из маточной трубы или яичника.
Из всех половых органов ВБ чаще располагается в одной из труб, и очень редко можно столкнуться с шеечной беременностью. Локализация плодного яйца вносит в лечение нюансы, но если ВБ не была диагностирована на ранних сроках, то медикаментозно она не устраняется. У женщины наблюдается большая кровопотеря, которая приводит к геморрагическому шоку. За ним, если не будут приняты экстренные меры, последует смерть.
Отказываться от госпитализации, надеясь, что состояние стабилизируется, нельзя. Даже небольшое кровотечение вскоре приводит к инфицированию брюшины, и тогда над женщиной нависает двойная угроза – геморрагический шок и перитонит. Есть только один выход – сразу соглашаться с мнением докторов и отправляться на операцию.

Мучительные сомнения

Отказ от операции можно было бы понять и принять, если бы не печальные последствия. Женщина готова возразить, что действительно забеременела, но с ней все в порядке: температура нормальная, немного подташнивает, налилась грудь. В данный момент болит живот, и есть выделения, но в целом состояние удовлетворительное. Дальнейшие рассуждения – сплошные вопросы:

Какую ей будут делать операцию и сколько она длится?
Что лучше: лапаротомия или лапароскопия?
Будут ли проводить выскабливание и удалять трубу?
Всегда ли применяют выскабливание?
Можно ли будет
Есть ли возможность провести устранение ВБ без операции?
Сколько придется пробыть в стационаре, и через сколько времени можно будет приступить к работе?

Список вопросов можно продолжить, но чем дольше они будут задаваться, тем с большей долей вероятности усугубится состояние женщины, и ей будут гарантированы осложнения после операции. Пока она будет сомневаться в правоте медиков, у нее не только поднимется температура, но может наступить потеря сознания, вызванная внутрибрюшным кровотечением. И если жизнь дорога, то растрачивать драгоценные минуты на пустые разговоры совершенно ни к чему.

Как делают операцию при внематочной беременности

В распоряжении врачей два основных подхода к лечению ВБ: лапаротомия и лапароскопия. Методы принципиально разные, первый из которых осуществляется классическим способом с помощью скальпеля, а при втором в распоряжении хирурга находится лапароскоп.
Выбор техники исполнения зависит от того, в каком состоянии находится пациентка. Если кровотечение продолжительное, отмечается бледность кожных покровов, повышена температура, то применяют лапаротомию. Когда ВБ выявлена на ранних сроках, и операция проводится в плановом порядке, то преимущественно используется лапароскопия.
Различают операции с удалением органов и их сохранением. На ранних сроках, когда не произошло отслоение плодного яйца, его выдавливают из трубы. Либо на одной из труб, где оно находится, делается надрез, через который из трубы извлекают эмбрион, после чего рану ушивают.
Если плодное яйцо абортировалось, то осуществляют резекцию части трубы, или удаляют ее полностью. При прикреплении к яичнику удаляют его. В случае с шейной ВБ проводят выскабливание матки. При всех других формах ВБ выскабливание необязательно. Такая необходимость возникает при подозрении на опухолевидное образование.

Противопоказания

Лапароскопия не всегда удобна из-за некоторых противопоказаний – абсолютных и относительных. Невозможно применить методику, если пациентка находится в коматозном состоянии, у нее имеются заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, либо она страдает одной из форм грыжи – передней брюшной стенки.
Нежелательна лапароскопия в тех случаях, когда в результате кровотечения в брюшной полости определяется в значительных количествах кровь – 1 л и более. Препятствуют проведению лапароскопической операции спайки на внутренних органах, рубцы от предшествовавших вмешательств, ожирение. Перитонит, инфекционные заболевания могут вызвать серьезные последствия, поэтому при их наличии прибегают к лапаротомии. На поздних сроках беременности, когда плод достигает больших размеров, лапароскопия невозможна, как и при злокачественных новообразованиях.
Не востребована лапароскопия при шеечной форме ВБ. С целью сохранения матки проводят ее выскабливание с предварительным накладыванием на шейку кругового шва. Если беременность нежелательна, а УЗИ не определяет в матке плодное яйцо, то выскабливание выполняют с диагностическими целями.

Осложнения после операции

Одной из самых опасных неприятностей, которая может произойти во время лапароскопии, является повреждение внутренних органов иглой Вереша, используемой для осуществления прокола. После того, как он выполнен, через его отверстие в живот вводятся троакары с лапароскопом и микрохирургическими инструментами. Несмотря на то, что иглы снабжены защитными колпачками, и есть возможность следить за их вхождением в живот, риск нарушения целостности кровеносных сосудов, печени, желудка не исключен. В случае повреждения, как только оно будет замечено, устраняют возникшее кровотечение ушиванием.
Во время операции живот наполняют углекислым газом, который при неудачном введении может вызвать подкожную эмфизему. Женщины, страдающие повышенным артериальным давлением, ожирением, варикозом , заболеваниями и пороками сердца, подвергаются опасности тромбообразования. В качестве профилактики осложнения перед операцией осуществляют бинтование ног эластичными бинтами и назначают препараты, разжижающие кровь. Еще одной проблемой после операции становится нагноение, образующееся в местах прокола. Его причины заключаются во внутреннем инфицировании, слабом иммунитете.

Реабилитация

В первые сутки после операции необходимо оставаться в постели, т. к. еще не вышел наркоз. К вечеру разрешается сидеть и поворачиваться, пить воду. Активность в течение следующего дня послужит залогом того, чтобы не начался спаечный процесс, не пришлось выполнять выскабливание, и создались условия для всасывания газа. Живот к этому времени все еще наполнен его остатками, которые вызывают дискомфорт и боли. От неприятных ощущений избавляют непродолжительные прогулки.

В течение месяца после операции необходима диета. Пищу рекомендуется принимать дробно, небольшими порциями. Она не должна быть калорийной, в нее следует включать продукты растительного происхождения с высоким содержанием витамина С. Прием белков и жиров ограничивается. Диета назначается, чтобы реабилитация прошла быстрее.
В первые 2 недели моются под душем, после чего делают обработку ран йодом или раствором марганцовки. К физическим нагрузкам возвращаются после 2-3 недель, а через месяц можно заниматься сексом. Прием лекарственных препаратов ведется в соответствии с назначением врача.

Преимущества лапароскопии

Когда в запасе есть время, т.е. ВБ диагностирована на ранних сроках, предпочтительнее выбрать лапароскопию. Кроме того, что живот будет избавлен от рубцов, она позволяет сократить кровопотерю, нанести тканям минимальное повреждение, за счет чего достигается быстрое восстановление всех функций. При хорошем самочувствии пациентка может быть сразу отпущена домой, или пробудет в стационаре 2-3 дня.
Выскабливание при лапароскопии показано в случае шеечной ВБ, или когда она удалялась из трубы и других органов. Чаще всего выскабливание проводится в диагностических целях. Если после этого кровяные выделения не прекращаются, то они свидетельствуют о наличии патологии. Диагностическое выскабливание позволяет исключить ВБ на основании наличия в материале ворсин хориона.
Выявление патологии на ранних сроках дает возможность сочетать лапароскопию в качестве диагностики с одновременным проведением по ее результатам операции. После лапароскопии у женщины больше шансов сохранить обе трубы, а не остаться с одной левой или правой трубой, что не отнимает у нее способность в дальнейшем зачать и выносить ребенка естественным путем.

Около 5% беременностей являются внематочными. Увы, но такое зачатие обречено, самое главное в данном случае как можно раньше установить эту патологию. Ведь чем раньше будет установлена такая беременность, тем выше будет вероятность того, что у женщины будут сохранены придатки, а часто и жизнь.

Операция при внематочной беременности

Если зачатие произошло не в полости матки, а в трубе, то может быть использованы различные способы прерывания патологии и ее устранения:

• Выдавливание . Этот процесс часто называют милкингом. Применяется в случае, если было отслоено плодное яйцо. Он помогает сохранить маточную трубу. При этом яйцо, где расположен плод, попросту выдавливают из трубы. Этот способ эффективен в случае, если плод находиться не далеко о трубного выхода.
• Лапароскопия . Этот вариант является сравнительно щадящим. Он не требует разрезания брюшины и позволяет не удалять маточную трубу. Делается небольшой прокол вместо разреза. Помимо прочие этот метод на сегодняшний день является самым точным диагностирующим вариантом.
• Сальпинготомия . Этот метод используется тогда, когда выдавливание не подходит. Доктор производит разрез трубы в месте, где плодное яйцо прикрепляется. Далее все составляющее удаляют, а трубу сшивают. Если на время проведения операции плод достиг больших размеров, то проводят его удаление вместе с небольшой частью трубы. Это вариант позволяет сохранить функционирование маточной трубы, в дальнейшем шанс стать матерью сохраняется.
• Тубэктомия . Данный вид не предполагает сохранение трубы, производят ее удаление. Обычно этот вариант применяется, если патологическая беременность проявилась не первый раз. В некоторых случаях могут также удалить и яичник, если нужно спасти жизнь самой пациентки.

Отдельно следует сказать именно о лапароскопии, а точнее, о преимуществах данного метода. Он подразумевает использование изображения, увеличенного в размерах, а также маленьких инструментов. То есть, работа, как бы выполняется под микроскопом.

Но, к сожалению, даже при использовании такого щадящего метода не всегда удается спасти маточную трубу, что особенно часто можно встретить при повторении беременности не в матке.

Внематочная беременность без операции

Нынешняя медицина может справляться с устранением такой проблемы, как патологическая беременность без операции. Для этого существуют лекарство, предотвращающие клеточное деление плодного яйца. Они влияют на прерывание его формирования, в результате оно полностью рассасывается. Этот способ также применяется и при наличии нормальной беременности, с целью ее прерывания. Важное условие, чтобы плоду было не более трех недель.

Многие специалисты считают, что лечение патологического состояния без применения операции является минимально травматичным . Вводится специальный препарат, который имеет гормоны. Он сначала полностью останавливает формирование плода и вызывает .

Такой вариант терапии внематочной беременности существует не так и давно, он предусматривает очень тщательно предварительно обследование организма женщины присутствие высококвалифицированных врачей. Ни в коем случае нельзя самостоятельно пользоваться данным методом, так как это опасно для жизни!

Часто операцию и медикаментозный метод используется параллельно. К примеру, после введения гормонального средства плодное яйцо начинает отторгаться, а далее проводят его удаление способом выдавливания.

Лечение после операции внематочной беременности

Какой бы тип оперативного вмешательства не был проведен, чтобы улучшить действительность репродуктивной женской системы и состояние труб матки нужно обязательно использовать лечение медикаментами, а также магнитотерапию (физиотерапию). Это рекомендуется даже в случае, если была удалена всего одна труба матки, так как в таком случае вторая труба нуждается в лечении. Особенно, если было место сильному внутреннему кровоизлиянию.

Терапия после такого состояния - процесс довольно длительный. Особенно тщательно нужно отнестись к контрацепции, так как беременеть после такого сложного состояния нужно минимум через полгода. Чтобы предотвратить нарушения с проходимость труб матки и вообще проблем с зачатием в дальнейшем рекомендуется пройти реабилитацию. Это процесс подразумевает физиотерапевтическую терапию и употребление средство, обладающих противоспаечным действием.

Сильная надобность терапии в дальнейшем обоснована риском проявления внематочной беременности еще раз, а также риском развития бесплодия у женщины. Статистические данные сообщают, что вероятность зачатия без каких-либо патологий, а также дальнейшего развития плода - около 60% .

Вероятность того, что беременность вне матки повторно проявит себя - около 15%, а - 25% . Если было использовано медикаментозное лечение, то риск того, что женщина станет бесплодной значительно ниже, сравнительно с хирургическим методом.

После устранения патологической беременности пациентке надобно обеспечить восстанавливающую терапию, включающую устранения процессов воспаления, которые проявляются в женских придатках с противоположной стороны. Очень часто маточные труды удается не удалять, по этой причине женщины могут без проблем забеременеть в дальнейшем.

Но даже если была проведена операция, в ходе которой удалили обе трубы, то шанс забеременеть все же остается при условии, что яичники были сохранены и нормально функционируют. В таком случае нужно проводить экстракорпоральное оплодотворение. Но те пациентки, которые утратили яичники, также не должны терять надежд, так как забеременеть шанс все равно есть, хоть и намного меньший.

При наличии такой беременности не стоит затягивать, нужно срочно обратиться за помощью к специалисту.

Последствия внематочной беременности

Большая опасность при наличии такого состояния - это разрыв фаллопиевой трубы. Патологическая беременности становится причиной того, что в трубе матки повреждаются артерии и вены. Это провоцирует развитие кровотечение, болезненность, шок. При наличии вагинальных выделений в виде крови нужно немедленно обратиться за мед. помощью.

Также одним из последствия "ненормальной" беременности есть повторение такого состояния. Это происходит примерно у 20 женщин из 100. Риск наступления повторной внематочной беременности будет существенно ниже, если терапия было без операции и при условии, если фалопиевая труба была сохранена.

Очень часто в результате патологического состояния возникают спайки в области малого таза, а также в брюшной полости, а также различные процессы воспалительного характера.

К сожалению внематочная беременность может стать причиной развития бесплодия. Это случается в трети случаев. Такой риск особенно высок, если во время оперативного вмешательство приходится вырезать трубу (одну или две).

Примерно, на протяжении десятидневного периода после операции у женщины могут наблюдаться такие симптомы:

• вздутие живота;
• болезненные, не очень приятный ощущения, которые можно устранить при употреблении средств с болеутоляющим эффектом;
• высокая утомляемость, женщина постоянно чувствует себя уставшей.

В некоторых случаях может быть назначен регулярный визит гинеколога, а также сдача анализов.

После проведения операции в больнице нужно быть от 2 до 5 дней, период зависит от типа операции, которая была проведена.

Сколько длится операция?

Операция при внематочной беременности длится до 60-90 минут .

Сколько стоит операция по внематочной беременности?

Стоимость операции разнится в больших диапазонах. Цены зависят от таких факторов:

• профессионализма докторов и обслуживающего персонала;
• общего состояния пациентки;
• от типа выбранного лечения;
• известности клиники, где проводится операция.

Если говорить о том, сколько времени длится операция при наличии внематочной беременности, то точную цифру назвать нельзя. Это очень индивидуально. Все зависит от особенностей организма женщины, а также от сложности операции. Но средние цены выглядят следующим образом:

В Украине средняя цена на диагностическую лапароскопию составляет ~115$ (3000 гривен), а средняя стоимость лапароскопических1 операций - начинается ~$300 (от 8000 гривен).

В России стоимость операции по удалению внематочной беременности составляет от 8000 руб. до 82000 рублей.

Состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка попадает не в полость матки, а имплантируется в шейку, яичник или трубу, относится к очень опасным явлениям, требующим немедленной помощи.

Если наступает внематочная беременность, что делать в первую очередь? Немедленно обратиться к врачу, который после обследования назначит лечение. В большинстве случаев это хирургическое вмешательство.

Рост и развитие яйцеклетки происходит как в полости матки, так и в другом месте ее внедрения. Только в последнем случае труба или яичник на сроке около восьми недель разрываются, что может закончиться массивным кровотечением и гибелью женщины.

Эта экстренная ситуация требует применения неотложных мер, и для спасения жизни проводится операция.

Причины и симптомы

Внематочная беременность развивается в результате ряда факторов. Причинами развития такого состояния являются непроходимость труб, нарушение их сокращения или невозможность проникновения яйцеклетки в полость матки из-за контрацептива – внутриматочной спирали.

Что происходит, когда яйцеклетка прикрепляется не в предназначенном для этого месте? При внематочной беременности возникает сильная односторонняя боль и кровотечение. При разрыве яичника или трубы боль становится непереносимой, развивается шок. Женщина чувствует головокружение, кожные покровы бледнеют, увеличивается частота сердечных сокращений. Может наступить обморочное состояние, давление резко падает.

Виды оперативного вмешательства

Операция при внематочной беременности проводится в экстренном порядке. Метод ее проведения определяется специалистом и зависит от множества факторов (общего состояния, степени кровопотери, локализации и наличия спаек в малом тазу).

Для оказания помощи используется два вида хирургического вмешательства – лапароскопия и полостная операция.

Для проведения лапаросокопического вмешательства существуют относительные и абсолютные противопоказания. Эта методика не применяется категорически в том случае, если потеря крови после разрыва трубы составляет от 1500 мл и более. Относительными противопоказаниями являются:

• кровопотеря 500 мл и более;
• локализация плодного яйца в той части маточной трубы, которая присоединяется к матке;
• разрыв трубы;
• ожирение;
• спайки;
• сердечная и легочная недостаточность.

Лапароскопическая методика применяется только при условии наличия современного оборудования и высококвалифицированного персонала.

Такое вмешательство происходит в том случае, когда беременность в дальнейшем нежелательна или в трубе произошли необратимые спаечные изменения. Операция также проводится в случае возникновения повторной беременности в той же трубе. Удаляют маточную трубу двумя способами – лигатурным методом и с применением электрокоагуляции.

Органосберегающие операции

Женщине, которая находится в репродуктивном возрасте, рекомендуется проведение органосберегающих операций. Раннее выявление проблемы позволяет расширить возможности такого вмешательства, но существуют определенные противопоказания:

1. Выраженные изменения маточной трубы.
2. Проведение ранее такой же операции в данной трубе.
3. Нахождение оплодотворенной яйцеклетки в той части трубы, которая располагается в толще матки.
4. Выраженные воспалительные процессы, которые протекают более пяти лет.
5. В случае, если происходит спаечный процесс в малом тазу как результат воспаления или ранее проведенного вмешательства.
6. Отсутствие желания самой женщины забеременеть в будущем.

Кроме того, операция такого рода проходит при условии, что размеры плодного яйца не превышают 4 см и маточная труба не подвержена изменениям.

Показанием к такому виду вмешательства является:

• молодой возраст;
• наличие бесплодия в анамнезе;
• отсутствие второй трубы.

Операция подобного рода, независимо от способа проведения, направлена на полное удаление всего плодного яйца, восстановление гемостаза, тщательную санацию полости брюшины. Такое вмешательство должно проводиться опытным специалистом, так как очень важным моментом является минимальная травматичность.

Для сохранения способности к дальнейшему зачатию применяется несколько видов вмешательства. Выбор способа зависит от локализации внематочной беременности.

Лапароскопическое линейнейное удаление

Вначале производится промывание полости брюшины физраствором. После получения данных о локализации яйца и состояния трубы производят ее захват щипцами немного дальше места расположения оплодотворенной яйцеклетки.

Затем маточную трубу рассекают, удаляют яйцо специальными щипцами или аспирационным методом. Потом делается промывание просвета физиологическим раствором и убираются остатки тканей. Малый таз промывают, откачивают остатки кровяных сгустков.

Сегментарная резекция

Для сохранения возможности женщины забеременеть в дальнейшем сегментарная резекция проводится первым этапом. На втором используется восстановительная операция, позволяющая нормализовать нарушение проходимости.

Операция проходит в несколько этапов:

1. Проводится санация брюшной полости и малого таза. Если существует необходимость, то удаляются спайки в трубе.
2. Место локализации яйца захватывается с двух сторон и прижигается (коагулируется).
3. Удаляется участок с содержанием плодного яйца.

Для восстановления возможности дальнейшего оплодотворения следует выбирать лигатурный способ, так как при коагуляции можно повредить ожогом ткани трубы.

Выдавливание плодного яйца

Многие специалисты считают такой вид вмешательства при лапароскопии опасным, поскольку существует высокий риск травматичности и развития кровотечения. Кроме того, при этом вмешательстве могут остаться частички неудаленных тканей, что приведет осложнениям.

Показанием к выдавливанию служит неполный трубный выкидыш. Если он не происходит, то выбор следует сделать в пользу другого вида лечения.

Осложнения при операциях

Возможность развития осложнений зависит от квалификации хирурга и другого медицинского персонала, степени оснащенности современной медицинской техникой и от вида оперативного вмешательства.

Любая операция может во время проведения давать следующие нарушения:

1. Нарушение гемодинамики. Развитие кровотечения и использование специальных препаратов приводит к потере крови и геморрагическому шоку.
2. Продолжение кровотечения происходит в результате неполного удаления тканей яйца при консервативной терапии.
3. Повреждение трубы в результате электрокоагуляции. При ожоге возможно развитие нарушения проходимости маточной трубы. Особенно часто такое явление возникает при использовании монополярной коагуляции.

Но даже если операция проходит успешно, возможно развитие послеоперационных осложнений:

1. Около 5-10% случаев закачивается инфицированием плодной оболочки. Поэтому в дополнение к хирургическому вмешательству проводится медикаментозная терапия метотрексатом. В некоторых случаях происходит прогрессирование всех признаков беременности и возникает опасность гемоперитонеума (попадания крови в полость живота). Единственным выходом из ситуации является повторное вмешательство. При желании сохранения репродуктивной способности женщины при лапароскопии проводится введение препарата непосредственно в просвет трубы.
2. После линейной сальпингостомии происходит развитие свища между трубой и брюшной полостью в 15% случаев.
3. Развитие спаечного процесса после хирургического лечения как его результат и рецидив приводит к повторной внематочной беременности или развитию бесплодия. Для того чтобы не допустить этого, брюшная полость тщательно промывается, а потом вводятся растворы гепарина и прочих лекарственных средств. Самым простым и эффективным методом является введение раствора Рингера. Как вариант для избегания данного осложнения применяется динамическая лапароскопия.

Восстановление после операции

Операция по поводу внематочной беременности требует длительного периода восстановления. Особенно в том случае, когда женщина находится в детородном возрасте и планирует иметь детей. В течение двух недель пациентка должна находиться в стационаре, где ее состояние мониторится квалифицированным персоналом.

С целью восстановления нормального кровообращения проводится переливание (при сильной кровопотере), ставятся капельницы с физиологическим раствором. Для профилактики инфекционного осложнения применяется антибактериальная терапия.

В том случае, если операция прошла успешно и своевременно, а придатки остались целыми, то возможность наступления нормальной беременности остается высокой. При первых же признаках беременности, женщина должна сразу идти к врачу и убедиться в том, что плодное яйцо прикрепилось именно к стенке матки.

Когда оплодотворение происходит не по естественному сценарию, развивается такая опасная патология, как внематочная беременность. Причин патологии очень много, так что ни одна женщина не застрахована от этой беды. Последствия плачевные — малейшее промедление грозит не только здоровью, но и жизни женщины, поэтому лечение преимущественно оперативное.

Лечение внематочной беременности возможно и без операции, когда от плодного яйца избавляются с помощью медикаментозного вмешательства. Однако выйти из неприятного положения таким способом получается в редких случаях, когда срок беременности очень маленький и отсутствуют симптомы, осложняющие положение беременной.

На способ лечения также влияет локализация плодного яйца. Например, если зародыш прикрепился к шейке матки, что случается крайне редко, то есть надежда избавиться от внематочной беременности без операции. Однако если по какому-то стечению обстоятельств эмбрион задержался в фаллопиевой трубе или брюшной полости, проблему будут решать на операционном столе. Чем раньше произойдет хирургическое вмешательство, тем больше шанс, что негативных последствий этого нарушения для пациентки не будет.

Как проявляется внематочная беременность

Навскидку предположить, что беременность развивается неправильно, довольно тяжело. Однако существует ряд симптомов, при появлении которых беременной нужно как минимум нанести внеплановый визит гинекологу. Перечислим настораживающие признаки отклонения:

• продолжительные менструации;
• месячные начинаются не по календарному сроку, при этом они очень обильные;
• после установленного зачатия появляются кровянистые выделения;
• часто кружится голова;
• артериальное давление понижено;
• бледнеет кожный покров;
• время от времени возникает предобморочное состояние.

Если намеренно тянуть время в надежде, что самочувствие улучшиться, рано или поздно лопнет маточная труба, что повлечет за собой значительную кровопотерю и развитие геморрагического шока. Такие осложнения приводят к смерти пациентки, поэтому своевременное хирургическое вмешательство часто оказывается единственно верной тактикой лечения.

Противопоказания к полостной операции при внематочной беременности

Оперативное лечение патологии невозможно, если у пациентки есть хотя бы один из указанных ниже диагнозов:

• состояние комы;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• дисфункция органов дыхательной системы;
• грыжа передней брюшной стенки.

Чаще всего при внематочной беременности отдают предпочтение лапароскопической операции. Происходит это при наличии следующих факторов:

• обильное кровоизлияние в брюшную полость;
• формирование спаек на внутренних органах;
• шрамы и рубцы после операций в прошлом;
• большая масса тела пациентки.

Однако и для лапароскопии есть свои противопоказания. Операцию такого рода не делают, если у женщины диагностировали перитонит или какое-либо заболевание инфекционной природы, поскольку всегда есть большой риск развития последствий, опасных для здоровья пациентки. Другими противопоказаниями для операции является наличие злокачественной опухоли или плод больших размеров. В таких случаях вместо лапароскопии делают лапаротомию, при которой врачи получают доступ к органам брюшной полости и малого таза через рассеченную переднюю стенку живота.

При необходимости удалить эмбрион, который имплантировался в шейку матки, шейку блокируют круговым швом и выскабливают ее полость (шов накладывают, чтобы не повредить матку). Выскабливание иногда делают и с целью диагностики, когда явные признаки беременности присутствуют, но плодного яйца аппарат УЗИ не обнаружил.

Как происходит подготовка к операции при внематочной беременности

Хирургическому лечению патологической беременности предшествует тщательная диагностическая подготовка:

1. Осмотр на гинекологическом кресле — врач убедится, что размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. Кроме того, часто получается обнаружить и прощупать уплотнение в той области, где прикрепилось плодное яйцо.
2. Клинический анализ крови при внематочной беременности отражает такую картину: показатели гемоглобина, гематокрита и эритроцитов понижены. Содержание лейкоцитов и уровень СОЭ повышены. Концентрация ХГЧ низкая и не соответствует предполагаемому сроку беременности.
3. Вагинальное УЗИ поможет оценить состояние внутренних детородных органов и уточнить место имплантации эмбриона.

Если клинические симптомы патологии выражены слабо, ни один метод диагностики не даст полную гарантию наличия внематочной беременности. В таком случае пациентку кладут в стационар, чтобы непрерывно отслеживать показатели и динамику хорионического гонадотропина. Когда уровень гормона начинает планомерно снижаться, будет проведена диагностическая лапароскопия.

Операция, которую проводят под общим обезболиванием, позволяет окончательно подтвердить или опровергнуть наличие патологии. Сколько длится лапароскопическая операция при внематочной беременности, зависит от продолжительности диагностических манипуляций и состояния пациентки, однако в среднем это промежуток от 15 до 60 минут.

Какая может быть операция при внематочной беременности

В настоящее время в сфере гинекологии и акушерства практикуют несколько методов оперативного лечения внематочной беременности. По специфике и продолжительности они существенно отличаются. Каким способом прооперируют пациентку, зависит от ее самочувствия, течения патологии и технического обеспечения медучреждения. Чаще всего прибегают к лапаротомии (полостной операции) и лапароскопии.

Лапаротомию начали применять еще до изобретения лапароскопии. Во время хирургического вмешательства плодное яйцо вырезают, захватывая в некоторых случаях фаллопиеву трубу или яичник. Невзирая на большую популярность лапароскопии, полостные операции по устранению внематочной беременности проводят до сих пор. Чаще всего к хирургическому вмешательству такого рода прибегают в следующих случаях:

• в медучреждении нет современного оборудования для проведения лапароскопии;
• отсутствует специалист, компетентный в вопросе проведения лапароскопической операции;
• женщина находится в тяжелом состоянии, которое может повлечь за собой летальный исход.

При лапаротомии устранение плодного яйца производится несколькими способами.

Операция милкинг при внематочной беременности

Метод применяют только при трубной беременности с целью сохранить орган. Плодное яйцо выдавливают из маточной трубы, не разрезая ее. Такой способ удаления эмбриона считают щадящим. Если пациентка попадает в руки грамотного врача, ее репродуктивная функция останется на прежнем уровне и вероятность наступления следующей нормальной беременности очень высокая.

Однако в России милкинг, что называется, не прижился, поскольку всегда есть риск, что плодное яйцо будет удалено не полностью. Более того, для проведения операции есть жесткие требования: эмбрион должен располагаться достаточно близко к выходу из трубы и должна отсутствовать угроза ее разрыва.

Вкратце опишем, как проходит операция милкинг при внематочной беременности:

1. Доступ к месту прикрепления плодного яйца врач получает через разрез.
2. Место над областью имплантации пережимают специальными скобами.
3. Эмбрион выдавливают по направлению к концу трубы.
4. После извлечения плодного яйца проводят мероприятия по остановке кровотечения, санации полости и зашиванию разреза.

В течение 1 месяца после операции репродуктивная функция женского организма полностью восстанавливается.

Операция туботомия при внематочной беременности

Метод предусматривает удаление плодного яйца вместе с фрагментом маточной трубы через разрез. Такая хирургическая операция возможна только на ранних сроках внематочной беременности, когда размер эмбриона составляет не более 4 см и угроза разрыва трубы отсутствует.

Давайте узнаем, как делают операцию туботомии при внематочной беременности:

1. В области оперативного вмешательства делают разрез.
2. С каждой стороны от плодного яйца маточную трубу фиксируют зажимами.
3. Часть трубы, где произошла имплантация, отсекают.
4. Кровотечение останавливают при помощи электро- или лазерной коагуляции.
5. Оба конца оставшейся трубы соединяют впритык и таким образом плотно сшивают.
6. Зашивают брюшину.

Если операция будет проведена аккуратно, с соблюдением всех мер безопасности, пациентка может не переживать по поводу формирования спаек и закупорки маточной трубы.

Операция тубэктомия при внематочной беременности

При этом методе лапаротомии живот разрезают поперек, а затем извлекают маточную трубу с плодным яйцом. Однако если ситуация требует экстренных мер или хирург недостаточно квалифицирован в этом вопросе, проводят срединную лапаротомию. Переднюю стенку брюшной полости разрезают вертикально (от пупочной области до лобковой кости).

Полостное удаление маточной трубы осуществляется в таком порядке:

1. После рассечения живота матку вместе с яичниками выводят рукой в зону нормальной для хирурга видимости.
2. Кровотечение останавливают зажимами.
3. «Беременную» маточную трубу пережимают.
4. Отсекают орган и извлекают его из брюшного пространства.
5. Очищают брюшную полость от кровяных сгустков и зашивают.

После такой операции по устранению внематочной беременности шансы вновь забеременеть у всех пациенток разные. Так, если тубэктомия была односторонней, у женщины еще остается надежда забеременеть естественным путем, несмотря на то, что ее детородная способность снижена вполовину. При двусторонней тубэктомии стать родителями классическим способом уже не получится, однако супруги всегда могут воспользоваться услугами репродуктивной медицины, в частности ЭКО. Процедуру можно осуществить спустя 6 — 12 месяцев после тубэктомии.

Операция лапароскопия при внематочной беременности

Лапароскопическая операция — современный и на сегодня самый лучший вариант лечения внематочной беременности. Лапароскопия — это безболезненный и малотравматичный метод хирургического вмешательства.

В ходе операции хирург прокалывает брюшною полость для введения специального инструмента, которым из фаллопиевой трубы будет извлечено плодное яйцо. За тем, что происходит внутри брюшного пространства, через лапароскоп «следит» аппарат УЗИ. Стоит ли беречь маточную трубу, врач решает прямо во время операции. Вот какие факторы могут повлиять на положительное решение специалиста:

• срок беременности не большой;
• выраженные повреждения маточной трубы отсутствуют.

При наличии таких условий хирург делает 3 миниатюрных надреза (около 1 см) для лапароскопических трубок и лапароскопа, чтобы извлечь зародыш. После такой операции по удалению внематочной беременности реабилитация не занимает много времени и функции детородной системы женщины полностью сохраняются. Если же размеры эмбриона настолько большие, что фаллопиева труба из-за этого травмировалась, часть органа или весь орган иссекают.

В целом, если рассматривать лапароскопию как способ лечения беременности, которая начала развиваться за пределами матки, можно увидеть несколько весомых преимуществ данного метода по сравнению с остальными:

• исключен риск большой кровопотери;
• после операции пациентка быстро идет на поправку;
• осложнения после данного хирургического вмешательства развиваются очень редко;
• после лапароскопии не бывает шрамов.

Время операции по удалению внематочной беременности зависит от тяжести патологии, степени повреждения фаллопиевой трубы, а также от показателей здоровья самой пациентки. Если нет сопутствующих осложнений, продолжительность хирургического вмешательства составляет чуть более четверти часа. При наличии тех или иных негативных факторов, процедура укладывается в рамки от 30 минут до 1 часа.

Абсолютно при всех перечисленных выше методах хирургического лечения внематочной беременности после операции могут проявиться следующие нежелательные последствия:

• высокая температура и воспалительный процесс в области раны;
• кровотечение;
• формирование спаек.

Благополучный исход таких операций во многом зависит от опыта и мастерства хирурга.

Восстановление после операции по удалению внематочной беременности

В постоперационный период у женщины возникает много вопросов: что нужно сделать, чтобы быстрее пойти на поправку, надолго ли придется задержаться в больнице, когда можно возобновлять сексуальные отношения со второй половинкой и, главное, когда следует вернуться к планированию малыша? Отвечая на такие вопросы, нужно всегда принимать во внимание сложность операции, которую перенесла пациентка.

На полную реабилитацию в среднем уходит 2 месяца. Судя по отзывам врачей, времени на восстановление после операции по прерыванию внематочной беременности требуется больше, если приходится лечить сопутствующие заболевания или устранять возникшие осложнения. На это уходит около 3 — 4 месяцев.

Сколько лежать в больнице после операции по прерыванию внематочной беременности

Под наблюдением медиков после лапароскопии женщина остается в течение 2 — 3 дней, а на выздоровление в целом у нее уйдет около 2 -3 недель.

Лапаротомия — более травматичная процедура, поэтому реабилитация займет гораздо больше времени. Так, после операции женщина остается в больнице на срок от 5 до 7 дней. В это время врачи будут следить за самочувствием пациентки, а также контролировать состояние швов после операции по устранению внематочной беременности, чтобы предупредить развитие воспалительной реакции. На полное восстановление женщина может рассчитывать не раньше, чем через 6 — 7 недель после операции.

В целом реабилитацию после прерывания внематочной беременности можно поделить на 3 этапа:

1. Постельный режим. Сразу после операции женщине нужно лежать — организму требуется полноценный отдых, поскольку наркоз вышел лишь частично. Ближе к вечеру можно приподниматься на кровати, садиться, а также выпить немного воды.
2. Лечение в стационаре. В течение 5 — 7 дней медперсонал наблюдает за состоянием пациентки, которую после операции по прерыванию внематочной беременности нередко мучат боли. Это нормальное явление: в брюшном пространстве еще сохранился газ, который и вызывает дискомфорт в области живота. Чтобы нейтрализовать его действие, а также предупредить образование спаек со второго дня после операции женщине рекомендуют подниматься с постели и много ходить. Швы снимут на 5 — 7 сутки.
3. Лечение в домашних условиях. На протяжении 2 недель после выписки нельзя принимать ванну, только кратковременный душ. За областью разреза на животе необходим тщательный контроль: рану регулярно осматривают и смазывают раствором йода или марганца.

Что кушать после операции по удалению внематочной беременности

Соблюдение диеты и полный отказ от алкоголя — обязательное условие для быстрого восстановления после хирургического вмешательства по удалению маточной трубы или выскабливанию плодного яйца. Чтобы самочувствие было хорошим, пищу принимают маленькими порциями до 6 раз в день. В первые 10 часов после операции, когда пациентка приходит в себя после наркоза, разрешена только вода, есть ничего нельзя.

На следующий день женщине следует возвращаться к приему пищи согласно следующему алгоритму:

• на вторые сутки после операции можно подкрепиться тщательно процеженным мясным бульоном;
• спустя еще один день рацион пополняют жидкими кашами и мелко протертыми блюдами;
• за один день рекомендуют съедать 1 — 2 блюда, поскольку организм еще не готов адекватно реагировать на разнообразную пищу.

В таком режиме нужно питаться 3 — 4 дня. Первые несколько недель после операции следует налегать на продукты с высоким содержанием витамина С, а белки и жиры, наоборот, ограничивать.

Наблюдение за менструальным циклом после операции по удалению внематочной беременности

После такой серьезной операции, как прерывание внематочной беременности, особое внимание уделяют восстановлению месячных. Особенно это актуально для пар, которые решили не оставлять попыток забеременеть вновь, ведь зачатие возможно только при наличии регулярных менструаций. Первый цикл начинается, как правило, спустя 30 — 40 дней. Если выделения после операции по удалению внематочной беременности пришли через 3 недели или раньше, то это, скорее всего, не месячные, а маточное кровотечение. Нужно немедленно обратиться за помощью к специалисту.

Физические нагрузки можно возобновить через 4 недели, когда пройдет первая менструация после операции.

Важно! Даже если вы привыкли ухаживать за собой во время критических дней с помощью тампонов, откажитесь от них в пользу прокладок. Этим гигиеническим средством рекомендуют пользоваться примерно 6 месяцев после перенесенной менструации.

Секс после операции по прерыванию внематочной беременности

Во время реабилитационного периода интимные отношения противопоказаны. Только соблюдая половой покой, можно рассчитывать на полное выздоровление. Возобновлять «общение» с любимым человеком можно не ранее, чем через 1 — 1,5 месяца после хирургического вмешательства. Вагинальный и анальный секс возможен только при условии хорошего самочувствия женщины и отсутствия у нее осложнений.

В первое время при половом акте рекомендуют избегать резких движений, которые могут доставить партнерше сильную боль. Методом осторожных проб нужно подобрать позы, в которых заниматься сексом паре будет наиболее комфортно. Не стоит забывать о контрацепции, поскольку планировать следующую беременность можно только через 4 — 5 месяцев после предыдущей внематочной.

Ранняя диагностика внематочной беременности имеет огромное значение для сохранения репродуктивного здоровья женщины. Самым удобным способом выявления беременности, прогрессирующей за пределами матки, считается лапароскопия. Метод гарантирует обследованию высокую точность и достоверность.

Чем раньше будет обнаружена патология, тем больше шансов прооперировать женщину без удаления таких важных органов, как фаллопиевы трубы. Но даже если одну из них сохранить не удается, женщина все равно может надеяться на то, что сможет зачать естественным путем. Отзывы женщин, которые пережили внематочную беременность, обнадеживают: через некоторое время после операции по устранению патологии они вновь забеременели и стали мамами замечательных карапузов.

Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния больной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца.

Ограничения для проведения лапароскопии при трубной беременности зачастую связаны с качеством оборудования и квалификацией эндоскописта. Чаще хирурги придерживаются мнения, что необходимые условия для проведения лапароскопических операций — удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика.

Таким образом, единственное абсолютное противопоказание для использования лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок III— IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.

Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.

1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок I—II степени) с кровопотерей более 500 мл.
2. Интерстициальная локализация трубной беременности.
3. Плодное яйцо в добавочном роге матки.

5. Разрыв стенки маточной трубы.
6. Общие противопоказания к лапароскопии:
а. ожирение;
б. выраженный спаечный процесс в малом тазу;
в. сердечно-сосудистая недостаточность;
г. лёгочная недостаточность.

Однако в литературе есть сообщения об успешном использовании лапароскопических операций при значительной (более 1500 мл) кровопотере, разрыве маточной трубы, интерстициальной и старой трубной беременности.

Принятие решения в пользу лапароскопического доступа при наличии одного из этих противопоказаний возможно только при оснащении операционной современным оборудованием, слаженной работе операционной бригады и высокой квалификации хирурга.

При лапароскопическом лечении внематочной беременности выполняют как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие операции.

Сальпингэктомия

А. Показания для удаления маточной трубы

2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III—IV степени.
3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеальной формы бесплодия в анамнезе.
4. Старая трубная беременность.
5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Б. Оперативная техника
Анестезиологическое пособие. Предпочтительно проведение эндотрахеального наркоза, так как введение миорелаксантов позволяет создать достаточный ПП и провести операцию в более безопасных и комфортных условиях. Однако в некоторых случаях, когда для проведения всей операции требуется не более 10—20 мин, возможно внутривенное обезболивание. Это подтверждает опыт ряда авторов.

Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровьгй для лапароскопа и два — 5- или 10-миллиметровые — для инструментов.

При наличии в брюшной полости крови её аспирируют и промывают полость малого таза физиологическим раствором, так как тёмный цвет крови приводит к поглощению большого количества света и затрудняет осмотр.

При удалении маточной трубы используют две методики.

а. Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера).

Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипцами захватывают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на неё петлю таким образом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимбриальным отделом трубы, а с другой — проксимальнее плодовместилища, около перехода интерстициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая таким образом мезосальпинкс и трубу в её истмическом отделе.

Для надёжности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещё две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0,3 см от узла. Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают её на 0,5 см дистальнее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электродом.

Лигатурный метод сальпингэктомии

б. С применением электрокоагуляции. Для выполнения операции используют моно- или биполярные электрохирургические инструменты. Суть операции заключается в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образований (отсечением трубы). Чтобы избежать образования большой зоны коагуляционного некроза тканей, необходимо захватывать зажимом небольшие участки мезосальпинкса и использовать диссектор с узкими браншами.

Сальпингэктомия с использованием биполярной или монополярной коагуляции

После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной полости через 5-или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, её удаляют по частям. Труба может быть удалена и через кольпотомное отверстие.

Жидкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим раствором. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосальпинкса, инструменты извлекают, на кожу накладывают шёлковые швы или скобки.

Органосохраняющие операции

Клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что многим пациенткам можно произвести органосохраняющую операцию. Основная цель пластических операций при трубной беременности — сохранение репродуктивной функции.

Ранняя диагностика эктопической беременности позволяет в большинстве случаев предотвратить разрыв трубы, что расширяет возможности органосохраняющей операции, однако существует ряд противопоказаний к ним.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при трубной беременности:
1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внематочная беременность, значительное истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища).
3. Повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции.
4. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.
5. Давность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет.
6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
7. Эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности:
1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре.
2. Целостность стенки маточной трубы.
3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.

Особенно следует стремиться произвести консервативную операцию молодым нерожавшим женщинам, пациенткам с бесплодием в анамнезе или отсутствием второй маточной трубы. Строгое соблюдение критериев отбора больных увеличивает эффективность и безопасность консервативных операций.

При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспортной функции трубы, принципиально соблюдение следующих положений:
1. Выделение и удаление всех тканей плодного яйца.
2. Тщательный гемостаз.
3. Максимальная атравматичность.
4. Тщательное промывание брюшной полости.

Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе.

При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе первоначально проводили операцию выдавливания плодного яйца из маточной трубы (milking of a tube). В дальнейшем в этих случаях стали применять отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором. В то же время многие хирурги считают эти методики травматичными и предпочитают им сальпинготомию.

При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора принято считать сальпинготомию.

При локализации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы операцией выбора в настоящее время считают резекцию сегмента трубы с наложением соустья конец в конец. Анастомоз можно наложить непосредственно во время операции либо позже, предпочтительно микрохирургически. Большинство эндоскопистов считают, что при истмической локализации плодного яйца целесообразно проводить сальпинготомию.

В настоящее время консервативно-пластические операции при эктопической беременности производят и на единственной маточной трубе. При этом высок риск наступления повторной внематочной беременности, но частота наступления маточной беременности в этих случаях значительно превосходит уровень благоприятных результатов при фертилизации in vitro. Повторные консервативные операции на той же маточной трубе неэффективны, так как у большинства женщин внематочная беременность в оперированной трубе возникает вновь.

Виды органосохраняющих лапароскопических операций:
1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия.
2. Сегментарная резекция трубы.
3. Выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

Лапароскопическая линейная сальпинготомия

Этапы операции

1. Рассечение трубы

Брюшную полость промывают физиологическим раствором. После уточнения локализации, размеров и состояния маточной трубы последнюю захватывают атравматическими щипцами проксимальнее расположения плодного яйца. Маточную трубу вскрывают монополярным электродом, микроножницами или лазером на стороне, противоположной мезосальпинксу, в продольном направлении на протяжении 2—3 см.

Этапы линейной сальпинготомии

Для проведения превентивного гемостаза многие авторы рекомендуют осуществлять точечную коагуляцию в месте предполагаемого разреза трубы и вводить в мезосальпинкс растворы вазоконстрикторов.

2. Удаление плодного яйца

Лапароскопическими щипцами или при помощи аспирации удаляют плодное яйцо. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Неосторожное инструментальное извлечение остатков плодного яйца может привести к травмированию эндосальпинкса и кровотечению из места имплантации.

Предпочтительнее применять в этих случаях аквадиссекцию, позволяющую быстро, эффективно и атравматично удалить плодное яйцо из маточной трубы. Используют канюлю для аспирации и ирригации, через которую под давлением жидкость вводят в пространство между стенкой трубы и плодным яйцом.

3. Санация трубы

Тщательно промывают просвет трубы, удаляют остатки плодного яйца и сгустки крови. Через разрез трубы осматривают внутреннюю поверхность плодовместилища, чтобы убедиться в полноте удаления плодного яйца. В случаях кровотечения из краёв разреза производят точечный гемостаз. До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о необходимости ушивания разреза трубы. В настоящее время края разреза маточной трубы оставляют неушитыми, так как отдалённые результаты при обеих методиках идентичны.

4. Конечный этап операции

Промывание полости малого таза, аспирация крови и сгустков.

Сегментарная резекция трубы

Сегментарная резекция маточной трубы — первый этап операции у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В дальнейшем пациенткам предстоит проведение микрохирургической операции по восстановлению проходимости трубы (наложение сальпинго-сальпингоанастомоза). В последние годы благодаря успехам лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции и высокой стоимости микрохирургических операций резекцию сегмента маточной трубы выполняют крайне редко.

Сегментарную резекцию рекомендуют проводить при неудавшейся линейной сальпинготомии и продолжающемся кровотечении из маточной трубы, при выраженных морфологических изменениях стенки трубы в месте локализации плодного яйца (кровоизлияния, некроз, разрыв на значительном протяжении).
Некоторые авторы рекомендуют проводить сегментарную резекцию трубы при локализации плодного яйца в истмическом отделе.

Необходимо помнить, что после сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся участков должна быть не менее 5—6 см, а соотношение диаметров концов трубы — не более 1:3.

Сегментарную резекцию трубы осуществляют с помощью биполярной коагуляции и наложения эндолигатур на мезосальпинкс резецируемого участка. Останавливать кровотечение монополярным диссектором недопустимо ввиду образования большей, чем при использовании микробиполяра, зоны коагуляции.

Этапы операции

1. Санируют брюшную полость и полость малого таза, удаляют кровь и сгустки. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы.
2. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматическим зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса.
3. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом (микробиполяр) коагулируют трубу как можно ближе к плодовместилищу. Ножницами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии.
4. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс.
5. Участок трубы удаляют одним из вышеописанных способов.

Резекция сегмента трубы с помощью биполярных щипцов

Сегментарная резекция трубы лигатурным способом позволяет максимально сохранить участки трубы для предстоящей реконструктивной операции, так как при ней не возникает термического повреждения оставшихся сегментов трубы.

Сегментарная резекция трубы лигатурным способом

Этапы операции аналогичны вышеописанным. Для гемостаза вместо биполярного зажима используют эндопетли. Операция может сопровождаться большим кровотечением, чем при биполярной коагуляции. Для её выполнения необходимо как минимум 3 эндопетли.

Выдавливание плодного яйца из трубы

Метод выдавливания плодного яйца (ВПЯ) из маточной трубы не получил широкого распространения в эндохирургии трубной беременности. В литературе есть описание лапароскопического удаления плодного яйца из конца ампулярного и фимбриального отделов трубы без рассечения её стенки путём аспирации плодного яйца или извлечения его при помощи мягких зажимов. Большинство авторов скептически относятся к ВПЯ при лапароскопии, отмечая значительную травматичность операции и возможность кровотечения ввиду неполного удаления элементов плодного яйца.

Так, в клинике, возглавляемой проф. Бруа (Франция), ранее прибегали к аспирации плодного яйца через ампулярный отдел трубы. Столкнувшись с высоким процентом неудач (17%), от лапароскопической аспирации плодного яйца отказались. В клинике пришли к выводу, что трофобласт всегда располагается в проксимальной части гематосальпинкса, поэтому проведение аспирации через ампулярный отдел трубы приводит к удалению только сгустков крови. Однако некоторые хирурги — убеждённые сторонники этой операции.

Цель ВПЯ заключается в переводе начавшегося трубного выкидыша в полный трубный выкидыш. В подавляющем большинстве случаев во время лапароскопии обнаруживают признаки отслойки плодного яйца — хотя бы минимальное наличие крови или сгустков в малом тазу и маточной трубе (гематосальпинкс). При отсутствии этих признаков от проведения ВПЯ следует воздержаться. Другие противопоказания к операции те же, что и для операции лапароскопической линейной сальпинготомии, включая разрыв стенки трубы.

Для успешного осуществления операции необходимо придерживаться следующих рекомендаций её поэтапного проведения.

Этапы операции

1. Малый таз освобождают от крови и сгустков. При наличии спаек в области трубы производят сальпингоовариолизис. Если выявлен стеноз фимбриального кольца, необходимо провести фимбриолизис. Ликвидация стеноза дистального отдела трубы — непременное условие операции, особенно при больших размерах плодного яйца. В случае истмической локализации плодного яйца и незначительных проявлениях трубного выкидыша в ампулярный отдел вводят трубочку для аспирации-ирригации без боковых отверстий. Потоком жидкости под давлением (а при возможности и самой трубкой) дополнительно отслаивают плодное яйцо.

2. Проксимальнее плодовместилища трубу захватывают атравматическими зажимами. Осторожным пережатием маточной трубы, стараясь не захватывать мезосальпинкс, плодное яйцо выдавливают в сторону дистального отдела. Во избежание излишней травмы тканей не следует допускать скольжения инструментов по маточной трубе. Их нужно перемещать поочерёдным сдавливанием трубы перед плодовместилищем.

Инструменты должны располагаться близко друг к другу (бранша к бранше). При больших размерах гематосальпинкса ВПЯ можно производить по частям. Не следует аспирировать плодное яйцо. Во-первых, это не гарантирует его полного удаления, во-вторых, для эвакуации сгустков крови (часто плотных) необходимо использовать мощный электроотсос. Трубкой аспиратора-ирригатора можно вызвать значительные повреждения эндосальпинкса.

Этапы операции ВПЯ

3. После ВПЯ просвет трубы промывают раствором Рингера для удаления оставшихся мелких сгустков крови и элементов плодного яйца. Выполняют хромосальпингографию (антеградную гидротубацию), наблюдают за равномерностью растяжения ампулярного отдела трубы, оценивая полноценность удаления перитубарных спаек и наличие возможных интратубарных сращений (ретроградная гидротубация). При перерастяжении стенок трубы из-за больших размеров плодного яйца в раствор для гидротубации рекомендуют добавить 10— 15 ЕД окситоцина.

4. Операцию заканчивают санацией полости малого таза. Лапароскопия позволяет удалить из брюшной полости плод достаточно крупных размеров.

Осложнения и их профилактика

Частота и характер осложнений зависят от правильного отбора пациенток для того или иного вида лапароскопической операции, квалификации хирурга и оснащённости операционной современным оборудованием. Частота осложнений значительно меньше после сальпингэктомии. Осложнения разделяют на интраоперационные и послеоперационные.

Интраоперационные осложнения

А. Гемодинамические нарушения
Гемодинамические нарушения могут быть связаны с кровотечением и применением вазоконстрикторов. При нестабильной гемодинамике во время лапароскопической операции может развиться геморрагический шок. Необходимо как можно быстрее ликвидировать причину кровотечения. Многое зависит от оснащённости операционной, квалификации хирурга и слаженности работы с анестезиологом.

Часто хирурги, особенно за рубежом, во время проведения лапароскопических операций используют сосудосуживающие препараты. При использовании вазопрессина могут возникать гемодинамические расстройства вплоть до отёка лёгких. Они развиваются в результате резорбции препарата после локального введения или при случайном попадании в сосуд.

Вазопрессин, попадая в общий кровоток, способен вызывать генерализованный сосудистый спазм с повышением АД и брадикардией. Это в свою очередь может привести к транзиторному ишемическому спазму сосудов сердца, нарушению ритма сердечных сокращений, появлению симптомов левожелудочковой недостаточности с риском отёка лёгких. При большой кровопотере на фоне снижения ОЦК и тканевой гипоксии этот риск значительно увеличивается. Необходимо учитывать также антидиуретический эффект вазопрессина. Во Франции его применение запрещено с 1991 г.

В последнее время применяют синтетический аналог вазопрессина — терлипрессин («Реместип» фирмы «Ferring»). В результате замены аргинина лизином и присоединения 3 молекул глицина удалось минимизировать нежелательные побочные эффекты естественного гормона. Антидиуретический эффект терлипрессина в 100 раз меньше, чем у вазопрессина, а продолжительность действия составляет 3—5 ч. Безопасность и высокая эффективность этого препарата открывают широкие перспективы его применения в эндохирургии.

Б. Продолжающееся кровотечение из маточной трубы при консервативных операциях
Это осложнение чаще встречается при прогрессирующей трубной беременности малого срока и её истмической локализации. Причиной кровотечения во время консервативной операции по поводу внематочной беременности может быть неполное удаление трофобласта. Пациенток после такой операции относят к группе риска по развитию персистенции хориона. Для отслойки плодного яйца необходима аквадиссекция, а кровотечение из краёв раны следует прицельно коагулировать микробиполяром.

В случаях кровотечения из трубы необходимо многократно санировать её полость физиологическим раствором с добавлением окситоцина; рекомендуют введение реместипа в мезосальпинкс или в/в. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана резекция плодовместилища или тубэктомия. При очень маленьких сроках эктопической беременности в случае её прогрессирования предпочтение следует отдавать консервативной терапии метотрексатом (см. ниже).

В. Электрохирургические повреждения маточной трубы
При неосторожной остановке кровотечения, особенно с помощью монополярной коагуляции, возможны значительные термические повреждения стенки маточной трубы, впоследствии приводящие к облитерации её просвета. При фимбриальной локализации плодного яйца во время остановки кровотечения необходимо следить за тем, чтобы не подвергнуть коагуляции собственную связку яичника. Это может привести к нарушению кровоснабжения инфундибулярного отдела трубы. При большом количестве спаек или осумкованном гематоцеле необходимо проявлять осторожность при разделении спаек, так как высока вероятность ранения соседних органов.

Послеоперационные осложнения

Персистенция хориона встречается после консервативно-пластических операций с частотой 5—10%. В группе риска по развитию этого осложнения проводят превентивную терапию метотрексатом (см. раздел «Медикаментозное лечение»). В случае персистенции хориона рекомендуют терапию метотрексатом по одной из указанных ниже схем. При появлении клинических симптомов прогрессирующей беременности и развитии гемоперитонеума возникает необходимость в релапароскопии. Объём проводимой операции зависит от заинтересованности пациентки в сохранении трубы, степени морфологических изменений и концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови.

При отсутствии значительных изменений в стенке трубы и желании сохранить репродуктивную функцию полость маточной трубы рекомендуют промыть физиологическим раствором и ввести в просвет трубы 40 мг метотрексата. После органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо исследовать содержание β-субъединицы ХГЧ в крови 2—3 раза в неделю, а в группе риска по развитию персистенции хориона и при возникновении этого осложнения контроль за концентрацией β-субъединицы ХГЧ проводят ежедневно.

Трубно-перитонеальный свищ возникает после линейной сальпингостомии в 15% случаев. Влияние на последующую фертильность и вероятность повторения внематочной беременности в оперированной трубе не изучено.

Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия. Спайки рецидивируют после их разделения во время операции или бывают результатом самого хирургического вмешательства.

Профилактику спаечного процесса проводят интраоперационно и в послеоперационном периоде. Процедура обязательно должна заканчиваться промыванием брюшной полости для эвакуации крови и сгустков. Для предотвращения образования послеоперационных спаек предложены самые разнообразные методы: введение в брюшную полость коллоидных и кристаллоидных растворов, различных лекарственных препаратов, гепарина, аппликация противоспаечных барьеров и фибринового клея, проведение динамических лапароскопий и т.д.

Наиболее простым, доступным и безопасным методом профилактики спаек служит введение в брюшную полость раствора Рингера в количестве 500—1000 мл для создания эффекта гидрофлотации. Если во время органосохраняющей операции проводили разделение большого количества спаек, в раннем послеоперационном периоде желательна санирующая динамическая лапароскопия. Частое повторное разделение формирующихся рыхлых спаек (через 24—48 ч) позволяет добиться превалирования процессов регенерации брюшины над процессами адгезии в области раневых поверхностей.

При этом брюшина заживает первичным натяжением без формирования спаек. Динамическая лапароскопия особенно показана в случае подозрения на персистенцию хориона, так как позволяет визуально контролировать состояние маточной трубы и в случае необходимости санировать её полость или произвести локальное введение метотрексата.

Г.М. Савельева